医療現場から育まれる明るい明日を目指して

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第5年度（2015年度）医療版失敗学研究会

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─ ヒヤリ・ハット、インシデント・アクシデントレポートから未然防止へ ─

　　　　　　 │研究会の特徴│

1. ヒヤリ・ハットやインシデント、アクシデントの発生件数を減らすことができる
2. 組織内の「未然防止」システム（過去のトラブル情報）が構築できる
3. ヒューマンエラーを予防できる
4. リスク担当者としての専門性が強化される
5. 他組織の方との情報交流ができる

過去の振り見て、未来の振りを直そう
ヒヤリ・ハットやインシデントを減らし、事故のない
明るく元気な職場環境を作りましょう
真のリスクマネジャーになりましょう

　高度経済成長期以降、産業界は生き残りをかけて品質向上、ポカミス低減に取り組んできましたが、医療界はその活動から取り残されてしまったように見えます。産業界から見れば信じられないぐらい多くのインシデントやアクシデントが、医療機関では発生しています。

　・ インシデントレポートを活用して、インシデントやアクシデントを減らしていますか？
　・ お決まりのフォーマットで書いて集めて報告するだけで満足していませんか？
　・ 発生部署別に分類するだけで、それ以上の分析を怠っていませんか？
　・ 同じようなインシデントばかり起こっていませんか？
　・ 最終的に起こった事象は違っていても、真の原因を考えれば「同じことが起こっている」と
　　 感じたことはありませんか？

　当研究会では、現在産業界で話題になっている「失敗学」を用いて、医療安全に取り組みます。難しい学問をやろうというわけではありません。「失敗に学ぶ」と書いて失敗学なのです。「誰でも分かる、実際に役に立つ」をモットーに、いよいよ「医療版失敗学」をスタートさせます。

　インシデントレポートを活用しインシデントやアクシデントを減らすためには、事例として記憶するだけではなくて、「知識化する＝上位概念に登る」ことが必要不可欠なのです。そのためには、今あなたが持っているインシデント事例、アクシデント事例が必要です。守秘義務を守りながらその事例についてメンバー全員で徹底的に議論を行い、実際に役に立つ知識をたくさん作り上げます。

　今こそ、産業界の知識を応用しながら、医療界の安心安全を再構築するときです。あなたがその活動の中心メンバーになろうと思いませんか？みなさんの積極的な参加をお待ちしております。

東京大学　濱口 哲也　

研究会概要
研究会名称	医療版失敗学研究会
講　　　師	濱口　哲也 　　東京大学大学院工学系研究科　機械工学専攻　社会連携講座 特任教授
期　　　日	2015年 6 月 〜 2016年 4 月（年間6回） 　　　開催時間：10:00 〜 17:00 　　　　　合同研究　：10:00 〜 12:00 　　　　　昼食休憩　：12:00 〜 13:00 　　　　　分科会活動：13:00 〜 16:45 　　　　　合同連絡会：16:45 〜 17:00 　　　　　　　※ 継続した研究会ですので、代理出席は認めておりません。 　　　　　　　※ 年度途中からの参加はご相談ください。
会　　　場	東京大学（東京都文京区本郷 7-3-1）他
対　象　者	医師、看護師、検査技師、放射線技師、セラピスト、医療事務、リスク・安全担当者、医療機関・福祉施設のすべての方、医療機器メーカーの開発、設計、営業、製造、品質保証の方　など
参　加　費	60,000円（1年間6回分、消費税別途）

年間活動計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※都合により変更する場合があります
回　数 ・ 日　程		活　動　予　定	備　　考
第1回	2015年 6 月 7 日(日)	オリエンテーション 　講義：「未然防止」とは 　懇親会 (17:30〜19:30)
第2回	2015年 7 月12日(日)	研 究 会	指導講師と共に自組織の実例を研究、また、他のメンバーの方の実例も研究します。 そして、情報交流と問題解決、検討・討論を実施します。
第3回	2015年 9 月13日(日)	研 究 会
第4回	2015年11月29日(日)	研 究 会
第5回	2016年 1 月17日(日)	研 究 会
第6回	2016年 3 月13日(日)	研 究 会
成果 発表会	2016年 4 月17日(日)	13:00〜16:20 成果発表会：どなたでも参加できます 17:30〜19:30 懇親会：研究員の所属組織の方も参加できます